Begutachtung Pflegegrad 2026: Ablauf des Hausbesuchs, Fragenkatalog, Tipps zur Vorbereitung, Telefon und Aktenlage

Die Begutachtung ist der Termin, an dem über den Pflegegrad entschieden wird: eine Stunde, in der eine Pflegefachperson des Medizinischen Dienstes den Alltag der pflegebedürftigen Person in sechs Lebensbereichen bewertet. Diese Seite erklärt den Ablauf von der Ankündigung bis zum Bescheid, welche Fragen kommen, wie du dich vorbereitest, wann Telefon oder Aktenlage reichen und wie oft überhaupt geprüft wird.

Ablauf der Begutachtung in sieben Schritten

1. Antrag bei der Pflegekasse. Jede Mitteilung, dass Leistungen gewünscht werden, gilt als Antrag; das Datum zählt für den Leistungsbeginn. Ablauf auf Pflegegrad beantragen.
2. Beauftragung des Medizinischen Dienstes innerhalb von drei Arbeitstagen nach Antragseingang (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Privatversicherte begutachtet Medicproof nach denselben Regeln.
3. Terminankündigung. Der Medizinische Dienst nennt Datum, ein Zeitfenster von höchstens zwei Stunden, die voraussichtliche Dauer, Name und Qualifikation des Gutachters und bittet, Berichte, Pflegetagebücher, Medikamente und Bescheide bereitzulegen (Richtlinien, Kapitel 3.2.2.1). Hast du 20 Arbeitstage nach dem Antrag noch keinen Termin und liegt das an der Kasse, muss sie dir drei unabhängige Gutachter zur Auswahl nennen (§ 18 Abs. 3).
4. Hausbesuch. Im Regelfall kommt eine Pflegefachperson oder ein Arzt in die Wohnung, auch ins Pflegeheim. Dauer bis zu einer Stunde. Gespräch mit der pflegebedürftigen Person, Fragen an die Pflegeperson, Beobachtung einzelner Tätigkeiten, Blick in Unterlagen.
5. Gutachten. Der Gutachter erfasst Vorgeschichte, Diagnosen, Versorgung, bewertet die Kriterien der sechs Module, errechnet die Punkte und empfiehlt den Pflegegrad. Dazu kommen Empfehlungen zu Hilfsmitteln, Pflegehilfsmitteln, Reha und Wohnumfeld; Hilfsmittelempfehlungen gelten mit deiner Zustimmung als Antrag, ein Rezept ist dann nicht nötig (§ 18b Abs. 3).
6. Bescheid der Pflegekasse spätestens 25 Arbeitstage nach dem Antrag, zusammen mit dem Gutachten, sofern du dem nicht widersprichst (§ 18c Abs. 1 und 2). Überschreitet die Kasse die Frist aus eigenem Verschulden, zahlt sie 70 Euro je angefangene Woche.
7. Prüfen und reagieren. Gutachten gegen Pflegetagebuch halten, innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen (Vorlage: Widerspruch Pflegegrad als PDF) oder Leistungen wählen: Pflegegeld, Pflegebox, Hausnotruf.

Verkürzte Fristen: Liegt die Person im Krankenhaus, in der Reha, im Hospiz oder wird palliativ versorgt, muss die Begutachtung innerhalb von fünf Arbeitstagen erfolgen, bei angekündigter Pflegezeit zu Hause innerhalb von zehn (§ 18a Abs. 5 und 6). Dann prüft der Gutachter zunächst nur, ob mindestens Pflegegrad 2 vorliegt, und holt die vollständige Begutachtung nach.

Was der Gutachter prüft: die sechs Module

Es gibt keinen geheimen Fragenkatalog. Die Fragen folgen den 64 Kriterien der Anlage 1 zu § 15 SGB XI, gegliedert in sechs Module mit festen Gewichten:

Für jedes Kriterium vergibt der Gutachter Einzelpunkte nach vier Stufen: selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig, unselbständig. Wie daraus die Gesamtpunkte und der Pflegegrad werden, erklärt Pflegegrad-Punkte; vorab durchrechnen kannst du es im Pflegegrad-Rechner. Haushaltsführung und Wege außer Haus werden zusätzlich erfasst, zählen aber nicht für die Punkte.

Tipps zur Vorbereitung

Der Medizinische Dienst selbst empfiehlt in seiner Checkliste: vorher überlegen, was im Alltag schwerfällt, wobei Hilfe nötig ist und was noch allein geht; die Person dazubitten, die hauptsächlich pflegt; Berichte von Hausarzt und Fachärzten, Entlassungsbericht, Medikamentenplan und Pflegedokumentation bereitlegen. Aus der Erfahrung mit Gutachten kommen fünf Punkte dazu:

1. Pflegetagebuch führen, 7 bis 14 Tage vor dem Termin, nach den sechs Modulen. Der Gutachter bittet in der Ankündigung ausdrücklich darum. Vorlage und Beispiel: Pflegetagebuch.
2. Den normalen Tag zeigen, nicht den besten. Viele Pflegebedürftige reißen sich beim Besuch zusammen, räumen auf und ziehen sich allein an. Der Gutachter bewertet, was üblich ist; sag es, wenn der Termin ein ungewöhnlich guter Tag ist, und belege es mit dem Tagebuch.
3. Hilfe benennen, die man nicht sieht. Erinnern, anleiten, beaufsichtigen, bereitlegen zählt als Hilfe und macht aus „selbständig“ ein „überwiegend selbständig“. Bei Demenz entscheidet das über den Pflegegrad.
4. Nachts und Schwankungen ansprechen. Toilettengänge, Unruhe, Stürze, schlechte Tage bei Parkinson, MS, Herzschwäche oder Depression. Der Gutachter sieht eine Stunde am Tag.
5. Die Pflegeperson redet mit, aber nicht über den Kopf hinweg. Der Gutachter wendet sich zuerst an die pflegebedürftige Person, auch bei Demenz, und bespricht die Ergebnisse danach mit den Anwesenden. Angehörige ergänzen, korrigieren und zeigen die Stellen, an denen es hakt: Badewanne, Treppe, Bett.

Was nicht hilft: Übertreiben. Gutachter sehen täglich Pflegesituationen und erkennen gespielte Hilflosigkeit. Sie prüfen auch Nebensächliches, etwa ob jemand den Mantel allein aufhängt.

Begutachtung per Telefon oder Video

Seit dem Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz 2023 kann der Medizinische Dienst Pflegebedürftigkeit durch ein strukturiertes Telefoninterview feststellen, seit dem Digital-Gesetz auch per Videotelefonie (§ 142a Abs. 4 SGB XI). Die Richtlinien (Kapitel 7.1.2) grenzen das eng ein:

• Erlaubt nur bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen ab dem vollendeten 14. Lebensjahr, wenn der Gutachter es fachlich für geeignet hält.
• Ausgeschlossen beim Erstantrag, bei Widerspruchsgutachten und bei Kindern unter 14 Jahren.
• Nur mit Unterstützungsperson bei kognitiven und kommunikativen Einschränkungen, psychischen Problemlagen, Verständigungsschwierigkeiten und bei Jugendlichen zwischen 14 und 18.
• Kritisch zu prüfen bei alleinlebenden Menschen mit Demenz oder psychischen Erkrankungen und bei seltenen chronischen Erkrankungen.
• Wahlrecht: Der Wunsch nach einem Hausbesuch geht vor. Der Medizinische Dienst muss dich bei der Terminabsprache darauf hinweisen und deine Entscheidung im Gutachten dokumentieren.

Der Medizinische Dienst Bund berichtet, dass die Zufriedenheit der Versicherten bei Telefoninterviews und Hausbesuchen inzwischen ähnlich hoch ist (Befragung 2025 mit rund 31.000 Fragebögen). Für die pflegende Familie ist das Telefoninterview bequemer, zeigt aber weniger. Wer nahe an einer Punktgrenze liegt oder bei dem der Alltag schwerer ist, als er sich am Telefon beschreiben lässt, sollte den Hausbesuch wählen.

Begutachtung nach Aktenlage: Pflegegrad ohne Besuch

Nach § 18a Abs. 2 SGB XI darf der Gutachter ausnahmsweise ohne Untersuchung entscheiden, wenn die Aktenlage eindeutig ist, also aus Arztberichten, Entlassungsbriefen und früheren Gutachten klar hervorgeht, dass Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad, oder wenn eine persönliche Begutachtung nicht möglich oder nicht zumutbar ist. Der Medizinische Dienst nennt als Beispiel die Zeit direkt nach einem Krankenhaus- oder Reha-Aufenthalt; die persönliche Begutachtung wird dann nach der Entlassung nachgeholt. Bei einer Höherstufung mit klaren Befunden, etwa nach Schlaganfall oder Amputation, kann die Aktenlage ebenfalls reichen. Einen Anspruch darauf gibt es nicht; dein Wunsch nach einem Hausbesuch wird berücksichtigt.

Wie oft wird der Pflegegrad überprüft?

Seltener, als viele fürchten. Eine Wiederholungsbegutachtung darf der Gutachter nur empfehlen, wenn Behandlung, Reha oder Hilfsmittel die Selbständigkeit voraussichtlich verbessern, und der Termin muss zu dieser Prognose passen. Eine Überprüfung allein wegen Zeitablaufs ist nach den Richtlinien unzulässig (Kapitel 5.14). Ist eher eine Verschlechterung zu erwarten, wird kein Termin eingetragen; der Gutachter weist stattdessen auf den Höherstufungsantrag hin. Die Pflegekasse beauftragt eine Wiederholungsbegutachtung nur bei konkreten Hinweisen, dass die Leistung ganz oder teilweise entfallen könnte, zum Beispiel aus dem halbjährlichen Beratungseinsatz. Wird ein niedrigerer Pflegegrad empfohlen, muss das Gutachten darlegen, wodurch sich die Beeinträchtigungen verringert haben, und die Kasse muss dich vor einer Herabstufung anhören.

Bei Verschlechterung passiert von selbst nichts. Dann stellst du den Antrag auf Höherstufung, und die Begutachtung wird erneut ausgelöst.

Was die Zahlen sagen

Der Medizinische Dienst hat 2025 rund 3,1 Millionen Begutachtungen durchgeführt, den bisherigen Höchststand. Bei Erstbegutachtungen empfahl er am häufigsten Pflegegrad 2 (34,5 Prozent), dann Pflegegrad 1 (29 Prozent); 21,3 Prozent der erstmals Begutachteten bekamen keinen Pflegegrad, weil sie unter 12,5 Punkten blieben. Im ambulanten Bereich waren 47,3 Prozent der Begutachtungen Erstanträge und 40 Prozent Höherstufungsanträge. Die erste Schwelle ist also die häufigste Streitstelle, und genau dort zählt die Vorbereitung.

Beispiel

Frau S., 86, lebt allein, die Tochter kommt täglich. Der Antrag geht am 3. März ein, am 5. März beauftragt die Kasse den Medizinischen Dienst, am 12. März kommt die Ankündigung für den 24. März zwischen 9 und 11 Uhr, eine Stunde, Pflegefachkraft. Die Tochter führt vom 10. bis zum 23. März das Pflegetagebuch, legt Entlassungsbericht, Medikamentenplan und das Tagebuch auf den Tisch und ist beim Termin dabei. Die Gutachterin spricht zuerst mit Frau S., lässt sie aufstehen und zum Bad gehen, fragt die Tochter nach dem Waschen, den Tabletten und den Nächten. Am 2. April kommt der Bescheid mit Gutachten: Pflegegrad 2 mit 31,25 Punkten, dazu die Empfehlung für einen Duschhocker und eine Toilettensitzerhöhung, die als Antrag gilt. Die Tochter prüft das Gutachten gegen das Tagebuch, findet die Einstufung plausibel und bestellt Pflegegeld und Pflegebox. Als Frau S. im Herbst stürzt, stellt sie einen Höherstufungsantrag; diesmal bietet der Medizinische Dienst ein Videointerview an, die Tochter wählt den Hausbesuch.

Das solltest du jetzt tun

1. Antrag stellen oder stellen lassen, das Datum zählt: Pflegegrad beantragen.
2. Pflegetagebuch beginnen, sobald der Antrag raus ist: Vorlage.
3. Unterlagen sammeln: Arztberichte, Entlassungsbrief, Medikamentenplan, Pflegedokumentation, frühere Gutachten.
4. Punkte vorab schätzen mit dem Pflegegrad-Rechner, damit du weißt, worauf es ankommt.
5. Termin bestätigen und Pflegeperson einplanen. Bei einem Telefonangebot entscheiden, ob der Hausbesuch nicht die bessere Wahl ist.
6. Nach dem Bescheid innerhalb eines Monats prüfen und bei Abweichungen Widerspruch einlegen.