So rechnet die Krankenkasse
Die Belastungsgrenze gilt je Kalenderjahr und für den ganzen Haushalt: Ehegatte oder Lebenspartner und die minderjährigen oder familienversicherten Kinder werden mitgerechnet, bei den Einnahmen wie bei den Zuzahlungen (§ 62 Abs. 2 SGB V). Ein Partner, der dauerhaft im Pflegeheim lebt, gehört weiter zum Haushalt. Unverheiratete Paare rechnet die Kasse getrennt.
Von den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zieht die Kasse für den Partner 15 Prozent der Bezugsgröße ab, 2026 sind das 7.119 €. Für jedes Kind gilt statt dessen der steuerliche Freibetrag von 9.756 € (zweimal 3.414 Euro Kinderfreibetrag plus zweimal 1.464 Euro für Betreuung, Erziehung und Ausbildung). Vom Rest sind 2 Prozent die Grenze, bei anerkannter schwerwiegender chronischer Krankheit 1 Prozent.
Beispiel: Ein Ehepaar mit 30.000 Euro Rente im Jahr hat nach dem Freibetrag 22.881 € maßgebliche Einnahmen. Die Grenze liegt bei 457,62 € im Jahr; ist ein Partner mit Pflegegrad 3 seit über einem Jahr in Dauerbehandlung, bei 228,81 €. Alles, was das Paar darüber hinaus an Zuzahlungen gezahlt hat, erstattet die Kasse.
Wer Grundsicherungsgeld, Sozialhilfe oder Grundsicherung im Alter bezieht, für den gilt als Einnahme der gesamten Bedarfsgemeinschaft nur die Regelbedarfsstufe 1, 2026 sind das 6.756 € im Jahr. Die Grenze liegt dann bei 135,12 €, für chronisch Kranke bei 67,56 €. Dasselbe gilt, wenn das Sozialamt die Heimkosten trägt.
Welche Zuzahlungen zählen
| Leistung | Zuzahlung | Regel |
|---|---|---|
| Arzneimittel, Verbandmittel, Hilfsmittel | 10 Prozent, mindestens 5 €, höchstens 10 € | je Packung oder Hilfsmittel, nie mehr als der Preis (§ 61 Satz 1) |
| Verbrauchshilfsmittel (Inkontinenzmaterial, Verbandstoffe) | 10 Prozent, höchstens 15 € im Monat | für den gesamten Monatsbedarf (§ 33 Abs. 8 Satz 3) |
| Krankenhaus, stationäre Reha und Vorsorge | 10 € je Kalendertag | höchstens 28 Tage im Jahr (§ 39 Abs. 4) |
| Heilmittel (Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie) | 10 Prozent plus 10 € je Verordnung | § 61 Satz 3, § 32 Abs. 2 |
| Häusliche Krankenpflege | 10 Prozent plus 10 € je Verordnung | höchstens für 28 Tage im Jahr (§ 37 Abs. 5) |
| Fahrkosten | 10 Prozent, mindestens 5 €, höchstens 10 € | je Fahrt (§ 60 Abs. 2) |
Nicht zur Belastungsgrenze zählen Aufzahlungen für Wunschprodukte über der Kassenpauschale, Mehrkosten über dem Festbetrag eines Medikaments, Eigenanteile für Zahnersatz, der Eigenanteil im Pflegeheim und alles, was du ohne ärztliche Verordnung kaufst. Wie die Aufzahlung bei Inkontinenzmaterial entsteht und wie du sie vermeidest, steht auf der Seite Inkontinenzeinlagen auf Rezept.
Wann die 1-Prozent-Grenze gilt
Die Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses verlangt zweierlei. Erstens eine Dauerbehandlung: dieselbe Krankheit wurde wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal je Quartal ärztlich behandelt. Zweitens eines dieser Merkmale:
- Pflegegrad 3, 4 oder 5
- Grad der Behinderung oder Grad der Schädigungsfolgen von mindestens 60 oder Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent, zumindest auch durch diese Krankheit begründet
- kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist
Bei Pflegegrad 3 bis 5 wird die Dauerbehandlung nach Ablauf eines Jahres seit Beginn der Pflegebedürftigkeit in diesem Pflegegrad unterstellt (§ 3 Abs. 1 Satz 2 Chroniker-Richtlinie). Als Beleg reichen eine ärztliche Bescheinigung über die Dauerbehandlung und die Kopie des Pflegegrad- oder Behindertenbescheids. Die Feststellung trifft die Krankenkasse; sie kann im Folgejahr auf einen neuen Nachweis verzichten, wenn sich nichts geändert hat.
Befreiung beantragen: drei Wege
- Quittungen sammeln und einreichen. Jede Apotheke, jedes Sanitätshaus und jedes Krankenhaus muss die Zuzahlung quittieren. Ist die Grenze erreicht, schickst du Quittungen, Einkommensnachweise und den Antrag an die Kasse. Sie erstattet den Betrag darüber und stellt die Befreiungsbescheinigung für den Rest des Jahres aus. Viele Apotheken führen auf Wunsch ein Zuzahlungskonto und drucken die Jahresübersicht.
- Vorauszahlung. Steht fest, dass du die Grenze erreichst, zum Beispiel wegen Dauermedikamenten und Inkontinenzmaterial, überweist du den Jahresbetrag im Voraus und bist ab Januar befreit. Zu viel gezahltes Geld gibt es nicht zurück, deshalb lohnt der Weg nur bei sicher hohen Zuzahlungen.
- Rückwirkend. Quittungen der letzten Jahre kannst du nachreichen; der Erstattungsanspruch verjährt nach vier Jahren. Frag die Kasse nach dem Formular, meist heißt es „Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen“.
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